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sexta-feira, 13 de setembro de 2013

Leishmaniose visceral no Brasil em 10 anos: Por que aumentou a população exposta e número de casos continua estável?

Milhões de indivíduos estão expostos à infecção por protozoários no mundo, especialmente à Leishmania sp.. Estima-se 2 milhões de casos novos, sendo 1,5 milhões de leishmaniose cutânea e 0,5 milhões de leishmaniose visceral. No Brasil, até a década de 90, 90% dos casos de leishmaniose visceral ocorriam na região Nordeste, todavia, a partir da década de 90, a doença tem apresentado nova distribuição geográfica, atingindo o Centro-Oeste e o Norte, especialmente Mato Grosso do Sul e Tocantins, embora continue endêmica no Nordeste, que atualmente tem 55% dos casos.  Dados do MS dos últimos 10 anos mostram que o número de casos de leishmaniose visceral no Brasil e em Sergipe permanece estável, por volta de 3.000 casos por ano, apesar do aumento da população exposta e da transmissão ocorrer em centros urbanos, com maior aglomerado de pessoas.  Por que isto acontece? Por que não há aumento do número de casos, apesar do aumento da população exposta? Outro fato interessante, diz respeito ao número de casos DTH positivos em áreas endêmicas. Vários estudos da literatura, incluindo os nossos dados, com inquéritos sorológicos e/ou teste cutâneo de hipersensibilidade tardia, em diferentes áreas endêmicas, mostram que aproximadamente 40% dos indivíduos contactantes de casos de LV são positivos. Há pouca variação destes dados de uma área endêmica para outra. Novamente, o que determina estes números? Por que não são diferentes entre diversas regiões endêmicas, onde há variação do número de indivíduos expostos?
Diante dos fatos, algumas questões podem ser levantadas:
1.     Há uma influência genética e/ou da resposta imune do hospedeiro determinando quem vai ter doença , DTH + ou quem não vai ter doença e estes grupos estão em equilíbrio nas populações?
2.     O meio ambiente é determinante, havendo um equilíbrio do mosquito transmissor em diversas regiões geográficas?
3.     A transmissão da doença depende da interação entre a genética do parasita e dos hospedeiros, determinando uma chance randômica de adquirir a doença?

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2 comentários:

  1. Luiz Gustavo Gardinassi - FMRP14 de setembro de 2013 14:23

    Caro Dr. Roque, referente às suas questões, expresso algumas de minhas opiniões:

    1- Creio que a genética seja um fator importante a ser considerado. No início do ano foi demonstrada uma associação entre suscetibilidade ao desenvolvimento de LV e a região gênica codificante de moléculas de HLA de classe II (HLA-DRB1–HLA-DQA1) - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23291585, mas ainda acho que são necessárias outras análises, sem contar nos indivíduos DTH+, que não foram incluídos neste estudo.

    2 - Certamente o ambiente é determinante, o flebótomo necessita de um nicho apropriado para seu desenvolvimento. É notável entretanto, que mais casos de LV têm surgido nos ambientes urbanos e portanto, creio que os flebotomíneos estão se adaptando a outros ambientes (o que reflete um grande risco, caso sejam introduzidos em ambientes onde a doença AINDA não chegou).

    3- Acredito que a genética do parasita também influencie o processo, ainda mais se combinada à fatores que elevem o risco de desenvolvimento de VL.

    Concluindo, creio que a soma de diversos fatores é que determinam a dinâmica e distribuição dos casos de VL no Brasil e em outras regiões.

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  2. Fico com algumas perguntas (um pouco mais básicas) para esse assunto:

    1) Talvez um dos fatores que podem ter causado a redução (ou estabilização) da leishmaniose pode ser devido ao aumento da estrutura sanitaria (o que inclui abastecimento de água, esgotamento sanitário, drenagem urbana e limpeza urbana e coleta de lixo) que ocorreu no Brasil partir do início dos anos 2000 (em maior intensidade).

    2) Uma outra variável pode ter sido o movimento de migração para as regiões norte/centro-oeste a partir de regiões do nordeste/sudeste/sul justamente no período da década de 1990 (http://www.unicamp.br/unicamp/unicamp_hoje/ju/fevereiro2007/ju349pag03.html). Isso pode ter causado também a migração da leishmania para áreas sem incidências.

    3) Outro ponto pode ser a intensa e contínua urbanização (maior saneamento básico, nível educacional e financeiro) no Brasil, o que pode isolar a leishmania em regiões mais pobres ou menos favorecidas.

    4) Curiosamente, quanto maior a urbanização (e seus efeitos, como maior estrutura sanitaria), maior a incidencia de doenças alérgicas (Hanski et al., 2012. www.pnas.org/content/109/21/8334.long). O que pode ser outro agravante

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