Nada é tão ruim que não possa piorar: Associação da diabetes com tuberculose

Figura do artigo Tuberculosis and diabetes mellitus: convergence of two epidemics (aqui).

Nos últimos 20 anos houve um importante progresso na redução de novos casos de tuberculose (TB) no mundo. Contudo, a TB permanece como um problema serio: um terço da população mundial está infectada pelo Mycobacterium tuberculosis e é a mais importante causa de morte das infecções intracelulares. O aumento da prevalência do diabetes nas áreas endêmicas para TB ameaça complicar as projeções de redução da TB. O diabetes pode estar implicado como causa em 15% dos casos atuais de tuberculose. Vários estudos de coorte demonstraram a relação entre diabetes e tuberculose, com risco três vezes maior de desenvolver TB em indivíduos diabéticos que nos não diabéticos. Os pacientes com TB e diabetes apresentam resposta pior ao tratamento, uma taxa mais elevada de recaída e maior risco de morte. O assunto tem despertado interesse e foi objeto de uma serie do The Lancet Diabetes & Endocrinology (aqui).

A associação diabetes e TB tem um claro componente imunológico. A passagem de uma infecção latente para TB e a destruição tecidual tem uma implicação reconhecida do sistema imune do hospedeiro. A diabetes apresenta um estado crônico de inflamação de baixo perfil, com envolvimento de diversos mediadores. 

Neste tema, Andrade et al publicaram um estudo que avança na descrição da patogênese desta comorbidade. (Heightened Plasma Levels of Heme Oxygenase-1 and Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-4 as Well as Elevated Peripheral Neutrophil Counts Are Associated With TB-Diabetes Comorbidity. Chest. 2014;145(6):1244-1254. doi:10.1378/chest.13-1799). (aqui) Eles investigaram vários produtos envolvidos na patogênese da TB e do diabetes e concluem:

“… we also analyzed a variety of other factors known to play a role in either diabetes or TB. We assessed the importance of these multiple markers in discriminating individuals with TB and T2DM from individuals with TB and no T2DM using PCA and cluster analysis. Our results argue that although significant differences exist in other param- eters between the TB with T2DM and TB without T2DM, it is HO-1 in conjunction with TIMP-4 and ANC that provides the most accurate combined parameter of TB and T2DM comorbidity.”

Figura do artigo Chest. 2014;145(6):1244-1254. doi:10.1378/chest.13-1799

Uma revisão recente (Hodgson et. al, Immunological mechanisms contributing to the double burden of diabetes and intracellular bacterial infections. Immunology 2014 Accepted doi: 10.1111/imm.12394 aqui) aqui trata dos aspectos imunológicos desta associação que envolve diversos mecanismos do sistema imune:

"The reduced phagocytic and antibacterial activity of neutrophils and macrophages provides an intracellular niche for the pathogen to replicate. Phagocytic and antibacterial dysfunction may be mediated directly through altered glucose metabolism and oxidative stress. Furthermore, impaired activation of natural killer cells contributes to decreased levels of interferon gamma, required for promoting macrophage antibacterial mechanisms. Together with impaired dendritic cell function, this impedes timely activation of adaptive immune responses. Increased intracellular oxidation of antigen presenting cells in individuals with diabetes alters the cytokine profile generated and the subsequent balance of T cell immunity. The establishment of acute intracellular bacterial infections in the diabetic host is associated with impaired T cell-mediated immune responses. Concomitant to the greater intracellular bacterial burden and potential cumulative effect of chronic inflammatory processes, late hyperinflammatory cytokine responses are often observed in individuals with diabetes, contributing to systemic pathology. The convergence of intracellular bacterial infections and diabetes poses new challenges for immunologists, providing the impetus for multidisciplinary research.“