Esta são as histórias clínicas de 2 pacientes, sexo masculino, 25 e 28 anos de idade, com lúpus e calazar, respectivamente. Estes pacientes, um com uma doença auto imune e o outro com doença tropical infecciosa, atendidos em 2 épocas diferentes, separados por 25 anos um do outro, tinham algo em comum, ambos eram portadores de esquistossomose, diagnosticada por parasitológico de fezes.
O paciente com Lúpus estava com a doença ativa no início do tratamento com corticosteróide e fez o tratamento para esquistossomose com oxaminiquine. O segundo, estava com calazar na fase aguda, também no início do tratamento com antimonial pentavalente, e tratou a esquistossomose com praziquantel.
Estas são 2 situações clínicas corriqueiras, exceto pelo fato de lúpus em homem ser 9 vezes menos frequente do que em mulheres. As duas condições parecem ter mecanismos imunopatológicos similares: ativação policlonal do sistema imune e falta de modulação. Vários trabalhos da literatura mostram que em calazar há um excesso de citocinas plasmáticas, tanto do padrão Th1 como Th2 e de imunoglobulinas. No lúpus também ocorre uma desregulação policlonal. Nas 2 doenças há leucopenia, imunossupressão e susceptibilidade a infecções bacterianas.
Voltando aos casos dos nossos pacientes, com lúpus e calazar e os 2 infectados com esquistossomose, quando foram tratados para esquistossomose, tiveram febre alta, hipotensão, quadro clínico de choque e faleceram 24 a 48 após o uso do oxaminiquine e praziquantel.
Esquistossomose é descrita como uma doença com padrão de resposta Th2, com produção de citocinas com potencial imunomodulador. Alguns trabalhos têm levantado a hipótese que esquistossomose pode modular doenças alérgicas, assim como antígenos do ovo podem diminuir a evolução para diabetes em camundongos propensos a diabetes (camundongos NOD).
Diante destas 2 situações clínicas graves, com alteração da regulação da resposta imune, e eventos desfavoráveis após o tratamento para esquistossomose, ficam os questionamentos:
A esquistossomose estava, de certa forma, modulando a estas 2 doenças?
Que há de comum entre estas 2 doenças em termos de modulação do sistema imune?
Roque Almeida
Caro Roque, belo desafio.
ResponderExcluirOs pacientes faleceram entre 24 e 48 h após o tratamento para shisto? Se for isso, acho que não daria tempo para que a morte fosse atribuída ao lúpus ou calazar, ou daria?
Foi feito qualquer tipo de quantificação da infecção por shisto?
Joao
A morte não foi atribuída nem ao calazar e nem ao lupus. Na prática, não evidenciamos evoluções fatais, como nestes 2 pacientes. Foi muito coincidente com o inicio do tratamento para Schisto. Todavia, a falta de modulação pelo schisto, pode ter acelerado o quadro clínico da doença de base, ou, talvez, o excesso de antígenos do verme na presença de anticorpos policlonais, possa ter levado a formação de vários imunecomplexos, desencadeando intensa ativação do complemento, com reação inflamatório descontrolada. Devido a estes 2 casos, só tratamos schisto após o tratamento da doença de base.
ResponderExcluirO diagnóstico foi feito com P. de fezes simples. Não foi feito o Kato-Katz.
Outro aspecto a ser considerado é infecção. Tanto os pacientes com Lupus como o Calazar são susceptíveis à infecção. Por outro lado, os vermes adultos de S. mansoni podem albergar bactérias gram negativas, a exemplo de Salmonela e outras enterobactérias. Neste caso, será que o tratamento do S. mansoni promoveu a liberação de bactérias e sepsis nestes pacientes? Isto seria importante esclarecer, para fazer um tratamento combinado com antibióticos, como foi preconizado na estrongiloidíase grave.
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